La tua scheda

Passo 1 di 3 · I tuoi dati
Scrivi il tuo nome
Scrivi il tuo cognome
Inserisci la data
Il codice fiscale non sembra corretto: controllalo
Inserisci un numero di cellulare valido
L'email non sembra correttaTi mandiamo qui una copia della scheda firmata.

La tua salute

Passo 2 di 3 · Servono al medico per la visita
Hai allergie (farmaci, lattice, cerotti, alimenti)? *
Rispondi a questa domanda
Hai fatto interventi chirurgici (anche cesareo)? *
Rispondi a questa domanda
Hai una di queste condizioni?
Fumi? *
Rispondi
Alcol
Scrivi due parole sul motivo della visita
Come ci hai conosciuto?

Privacy e firma

Passo 3 di 3

Come usiamo i tuoi dati

I tuoi dati, compresi quelli sulla salute, servono al medico per la visita e per un eventuale intervento. Li conserviamo in modo protetto e non li diffondiamo.

Leggi l'informativa completa
Dati sulla salute per la visita e le cure * Acconsento al trattamento dei miei dati relativi alla salute da parte di MyArmonia di Elena Savanco, dei medici e delle strutture coinvolte, per organizzare la visita e gli eventuali trattamenti.
Senza questo consenso non possiamo organizzare la visita: se hai dubbi chiedi pure a noi.
Foto prima/dopo per documentazione clinica * Le foto non saranno pubblicate né mostrate a terzi senza un tuo ulteriore consenso.
Scegli una delle due risposte
Promozioni, eventi e novità * Via WhatsApp, SMS o email. Puoi revocarlo quando vuoi.
Scegli una delle due risposte

Firma

Firma qui con il dito

Firmando dichiari di aver letto l'informativa (versione 1.0) e di aver espresso liberamente le scelte qui sopra.

Firma nello spazio qui sopra

Grazie!

La tua scheda è arrivata. Il dottore avrà i tuoi dati alla visita.

MyArmonia · Chirurgia e Medicina Estetica
Serve una mano? Chiedi pure a noi.